lunes, 11 de mayo de 2015

Mayo 2015 Registros médicos en la historia clínica acupuntural

EL REGISTRO EN LA HISTORIA CLÍNICA ACUPUNTURAL.
Hoy voy a compartir con ustedes el aporte que la Dra Edita Falco publica en su blog “primum non nocere” del día de hoy, 11 de mayo 2015.  Gracias, Edita!
Lo encontré estupendo y lo elegí especialmente para reforzar lo que siempre los docentes repetíamos en los Cursos: lo importante que es tener por escrito el cómo procedemos en cada consulta de acupuntura, con el consiguiente beneficio para el paciente y para el médico acupuntor, quien va a poder evaluar fácilmente el avance o no de la mejoría de la condición que está tratando y proceder en consecuencia.
Vayamos ahora a por el subtítulo, verba volant scripta manent. 
Esta expresión, atribuida a Cayo Tito, viene que ni pintada para ejemplificar un tema, nunca redundante, sobre el que se debe hablar y hablar, de nuevo: los registros.

Verba volant scripta manent, "las palabras vuelan, la escritura permanece". 

Hoy utilizamos esta expresión para remarcar la importancia del lenguaje escrito sobre el lenguaje oral, pervirtiendo el sentido inicial de dicha expresión, que era su contrario, es decir, "las palabras vuelan, se transmiten; la escritura está prisionera, permanece inmóvil, como muerta". 

Es evidente que la expresión escrita ha alcanzado unos límites de uso inimaginables, superando con creces la expresión oral. Y me refiero a su utilización sin tener en cuenta si ésta es correcta o no, si sigue las normas establecidas, si llega a todo el mundo y si es comprensible para todos.

 A diferencia de los autores medievales, hoy creemos que el lenguaje oral es mucho más frágil que el escrito, fácilmente olvidable, y de transmisión poco fiable.
Le damos preeminencia al lenguaje escrito: miles de libros nuevos se editan cada año, las palabras escritas están por todas partes, en paredes, anuncios, junto a imágenes, en formato portable, escritos electrónicos, etc. 

Y aun así, se escribe poco y mal. Creemos en el lenguaje escrito, pero no nos "acordamos" de cómo usarlo, buscamos atajos utilitarios sin importarnos forma ni contenido. Debemos "recordar", traer a la memoria el lenguaje, despertar nuestros recuerdos lingüísticos.

¿Cómo aplicar todo ello a nuestros registros médicos?


·         Legibilidad y comprensión. Han de poderse leer fácilmente y debe entenderse su contenido.
·         Precisión y exactitud. Han de referenciarse en tiempo y espacio, expresar la autoría de quién registra y la adecuación de los datos a la realidad.
·         Simultaneidad. Han de realizarse de forma paralela a la asistencia, sin demora en el tiempo
·         Objetividad. Descartar opiniones personales y juicios de valor.
·         Exhaustividad. No limitarse a hechos. Sentimientos, emociones, lenguaje no verbal, inclusión de la familia, educación... son instancias que raramente se recogen en los registros. 
  • Normatividad gramatical
·         Reglas ortográficas y sintácticas.  
·         Evitar abreviaturas no normativas 
·         Descartar el uso generalizado de mayúsculas 
·         No utilizar la forma impersonal 
·         No romper la dinámica de lectura. 
  • Normatividad legal
·         Ajustarse a las normas legales sobre registros: confidencialidad, responsabilidad, derecho a la información, transmisión de la información, cumplimentación y custodia de la historia clínica. 
  • Normatividad ética
·         Nunca dejar en evidencia a terceros.
·         Eliminar prejuicios interiorizados.
·         Respeto por las creencias ético-religiosas y culturales de los pacientes
·         Respetar los criterios de delegación

¿Hay algo nuevo en todo esto? Seguramente no, lo hemos oído y leído un montón de veces, pero lo hemos olvidado muchas más.
Necesitamos continuamente reforzar nuestra memoria para evitar que estos conocimientos caigan en el olvido.

Alguien dirá, "después de tantas palabras, ¡qué pocas han sido novedosas!", tal vez sí, pero hay ámbitos, espacios, lugares comunes que no precisan de inventos ni de revoluciones, sólo requieren ser revisitados y conseguir adaptarlos a los nuevos desarrollos de nuestro rol.
Los registros son los que son.
Podemos revestirlos con formatos diversos y mediante sistemas distintos, pero sus características deberían seguir siendo las mismas.
Y aquí, tampoco hay demasiadas novedades: 

·         Formatos: listados de valoración, gráficas, protocolos, clasificación de problemas
La mayoría de estos formatos se aplican en las 4 primeras fases del Proceso Metodológico. Para la última fase, la Evaluación, mayoritariamente se utilizan formatos de texto libre (observaciones, nota de curso, nota de progreso...). Es en esta fase donde encontramos distintos sistemas de registro, en los cuáles también se implementan alguna de las 4 fases precedentes del Proceso:


·         Registros narrativos. Utilizados mayoritariamente para la fase de Evaluación del Proceso Metodológico, Registros orientados a problemas: 
·         SOAP/SOAPIE.. S, subjective; O, objective, A, assessment/analysis; P, plan; I, implementation; E, evaluation
PIE.  
P, problema; I, intervención; E, evaluación
SBAR/SAER. S, situación; B/A, antecedentes; A/E, evaluación; R, recomendaciones
·         Registros focalizados.
·         DAR. D, datos; A, acción, R, respuesta
·         Registros por excepción. Registro de datos que caigan fuera de los límites deseables o establecidos.
No hay duda: a la vista de los registros que llenan las historias clínicas de nuestros pacientes, algunos de nosotros hemos olvidado en gran parte cómo debemos realizar estos registros. Alimentemos nuevamente nuestra memoria y utilicemos nuestro lenguaje.

   "Antes de registrar en la historia de tu paciente piensa, por un instante en
Qué quieres decir               por qué quieres decirlo              y cómo vas a decirlo"